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切勿忽视出口梗阻性便秘所带来的危害

北国北方名医科普专栏 2019-06-28 13:26来源:北国网 作者: 编辑:王永

  

  随着人们的物质文化生活的不断提高,我们的日常饮食结构和生活习惯也随之发生了巨大的变化,再加之工作压力巨大和人口老龄化日趋严重,便秘——这一老的话题又重新走进了我们的视线。例如,著名相声表演艺术家马季先生就是因便秘诱发心血管疾病而与世长辞的。因此社会上应运而生了一大批通便润肠的保健品,孰优孰劣我们不妄加评论。那么今天我跟大家谈谈出口梗阻性便秘的原因以及预防治疗方面的事情。

  医学上将便秘分为三种类型:结肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘(二者兼具)。出口梗阻型便秘又称直肠型便秘或盆底肌功能不良,是指排便出口附近组织、器官的改变,导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征。出口梗阻型便秘占慢性便秘的60%左右。临床分为三型:直肠无力型或称弛缓型、痉挛型、肠外梗阻型。三种类型可单独发病,也可同时发病。常见直肠黏膜内脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌综合征同时发生者。本病以中老年女性为多见,直肠无力型便秘多见于老年人。

  出口梗阻型便秘的具体发病机制目前尚不十分明确,可能由于盆底肌功能紊乱,排便时耻骨直肠肌、肛门外括约肌不仅不能舒张,反而收缩,张力更高,以致肛门口不松弛,则大便不能排出。盆底异常多见于直肠前突、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等,且上述症候群可以互相影响。

  临床分型1.盆底松弛综合征(直肠无力型或称弛缓型):包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等;2.盆底失弛缓综合征(也称痉挛型):包括耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失弛缓征等;3.肠外梗阻型:如子宫后倾、盆腔肿瘤、炎症、盆底疝。

  下图为出口梗阻性便秘的病因示意图(轮船效应):

  1.专科检查

  (1)视诊视诊可无阳性体征,也可伴发外痔等肛门疾病。

  (2)直肠指诊模拟排便动作时肛管不松弛反而收缩,常称为"反常收缩"。

  (3)乙状结肠镜或肛门直肠镜检查直肠黏膜内脱垂及会阴下降综合征的患者稍加腹压即可见直肠黏膜下堆积,似瓶塞样突入镜筒开口。

  2.排粪造影

  通过排粪造影检查可了解本病患者是否存在直肠肛管解剖结构的异常,从而筛选并指导患者下一步是否需行手术治疗,并评估手术方案。下图为出口梗阻性便秘的排粪造影图片:

  3.肛管直肠测压

  通过肛管直肠测压,测定肛管静息压、最大缩榨压、直肠感知阈值、直肠最大耐受量等指标,可以了解排便时肛管直肠压力的改变,从而协助诊断及评价疗效。

  4.结肠传输试验

  吞服不透X线标志物--钡条20根,72小时摄X线立位腹平片1张,根据钡条在腹平片上的分布情况判定便秘类型。可以帮助鉴别出口梗阻型便秘、慢传输型便秘和混合型便秘。

  5.肌电图

  通过本检查,可以帮助鉴别本病的类型,以便指导临床治疗。

  6.球囊逼出试验

  将一与导管相连的球囊放入直肠中,用50ml温水充盈,让患者以正常排便姿势排出球囊。超过5分钟为异常。该试验可以帮助鉴别失禁与出口梗阻型便秘:如肛门括约肌受损或无括约功能,球囊可自行滑出肛门,或轻微的增加腹压后即可将球囊排出,则诊为肛门失禁;如果超过5分钟球囊不能排出,则考虑为出口梗阻型便秘。

  治疗

  治疗目的主要是缓解症状和恢复规律性排便。

  1.一般性治疗:包括高纤维素饮食、适当增加体育活动,对增进肠道功能、促进通畅排便均有一定作用。

  2.药物治疗:服用缓泻剂、灌肠、水疗治疗等方法也可起到缓解症状的作用,但对于严重的顽固性出口梗阻型便秘治疗效果有限。肛内局部使用药物治疗有待进一步观察研究。肉毒素局部注射治疗和栓剂肛塞治疗在国内外报道中被提到,对治疗该病有一定疗效。

  3.生物反馈治疗:生物反馈主要用于治疗肛门括约肌失协调和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的功能性出口梗阻型便秘,经过正规的生物反馈治疗,有效率可达70%以上。

  4.外科治疗:

  保守治疗无效的出口梗阻型便秘必须经过外科手术治疗才能达到比较满意的效果,尤其是伴有耻骨直肠肌痉挛的患者更难处理,具有更高的复发率,对排便功能的影响也更大。因此“单一”的手术治疗方式并不能取得很好的疗效。那么针对出口梗阻型便秘形态学和动力学的改变,我们采用“改良经肛门吻合器直肠全层切除术(STARR术)联合耻骨直肠肌药物松解术”治疗出口梗阻性便秘。手术原理:切除过于松弛的直肠前壁,消除了直肠前突的囊袋结构,能使直肠壁顺应性增加, 恢复直肠的感觉和反射性收缩功能, 增强对粪便的感知功能,减少盆底肌痉挛形成的梗阻,修正反向运动,恢复肛管正常压力状态,纠正括约肌的协调运动。

  与国外专家一同会诊手术一例出口梗阻性便秘病人:

  治疗1年后,行直肠前突深度的测量,结果显示术后患者直肠前突深度较术前明显减少。

  手术可能出现出血、不完全性失禁、肛周皮肤紫癜、吻合口裂开、急便感等并发症,但发生率低对症处理即可。

  王志刚,主任医师,医学硕士,现任沈阳市肛肠医院肛门病五病区(中西医结合病房)主任,从事肛肠疾病治疗工作近18年,擅长各种混合痔、复杂性肛瘘、肛周脓肿等肛门良性疾病的微创无痛治疗,精通骶尾部占位性病变、藏毛窦、坏死性筋膜炎、大汗腺炎、直肠脱垂性疾病的诊断治疗,对于排便障碍性疾病有着丰富的临床经验。全国中医肛肠学科名专家; 世界中医药学联合会肛门病专业委员会常务理事; 中华中医促进会肛肠分会理事; 辽宁省细胞生物学会常务理事; 中国中医药学会肛肠分会理事; 中国中西医结合学会大肠肛门病委员会委员; 负责承担省级课题两项,市级课题三项; 沈阳市科技局课题评审组专家。 

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